RAPPORT DE MISSION A L’HOPITAL TANAMBOA ANTSIRANANA

ONG TERRE ROUGE DU 15/02/2016 au 19/02/2016

Objectifs :

1-     Evaluation et mise en route de l’endoscopie digestive haute et basse

2-     Formation d’un médecin sur place à l’endoscopie digestive

3-     Formation du personnel non médical à l’entretien et décontamination des endoscopes (cf rapport de M. POTHIN)

4-     Enseignement post universitaire sur un sujet choisi par le médecin formé pour l’endoscopie destiné à l’ensemble de la communauté médicale d’Antsiranana

Participants :

·        Sandy Kwiatec, gastro entérologue

·        Antoine Gaillard, anesthésiste

·        Mickael Pothin, infirmier en  endoscopie

·        Guillaume Nicolet , gynécologue, chef de mission

Trajet aller le 14/02/2016 organisé par l’ONG Terre Rouge. Billet d’avion acheté individuellement par chaque participant. Trajet Réunion Nosy Be en avion car la compagnie Air Austral ne dessert plus la ville d’Antsiranana. Puis taxi entre l’aéroport et le port puis trajet en 4/4 d’environ 8h à l’aller (route en mauvais état du fait des conditions pluvieuses) et 5h au retour. Séjour à  l’hôtel Kikoo Annexe du lundi au samedi.

Début de la mission le 15/02/2016 :

1-     Rencontre avec tous les partenaires : Directeur de l’hôpital de Tanamboa le Professeur Alessandrio par ailleurs chirurgien orthopédiste, le Dr Mamitsoa, chirurgien viscéral demandeur de la formation, le Dr Athanase, anesthésiste, et autre médecins et chirurgien, responsables des différents postes de soin de l’hôpital.

2-     Mise en route rapide avec

a.      connaissance des lieux : une salle d’endoscopie sans anesthésie accolée à la salle d’échographie. La salle est pourvue d’une salle de stockage attenante, de toilettes de grande taille pouvant accueillir un patient handicapé, d’une salle de décontamination pourvue d’une aération (fenêtre haute située), de la salle d’examen.

b.      Connaissance du matériel : 2 colonnes vidéo avec 2 sources de lumière pour les endoscopes optiques, 1 coloscope de 1.60m, 2 gastroscopes optiques. Tout ce matériel est de marque FUJINON et est manifestement neuf et en excellent état. Pour le nettoyage, plusieurs systèmes pour irrigation à la main sont disponibles. Plusieurs valves sont disponibles et pistons de rechange.

c.      Début du nettoyage. Nous avions utilisé de l’alcazyme, solution détergente de première décontamination avec 2 temps de lavage puis 2 temps de rinçage. L’eau utilisée est celle du réseau. Aucune analyse microbiologique n’est disponible, évidemment, la couleur est un peu trouble au début, le débit cahotique. Nous laissons couler l’eau sans être utilisée pendant quelques minutes puis nous remplissons les bacs de décontamination (bacs amnios neufs). L’utilisation d’eau minérale ne semble pas pérenne. Nous avons essayé d’utiliser les moyens qui seront facilement disponibles ultérieurement.

3-     Les patients : environ 80 patients étaient sélectionnés par le Dr Mamitsoa avant notre arrivée. Les plaintes étaient : constipation et épigastralgies. 16 indications de coloscopie et les autres d’endoscopie digestive haute avaient été retenues. Nous avons réalisé 8 coloscopies et 18 endoscopies digestives hautes. 1 coloscopie par demi-journée et 2 endoscopies digestives hautes. La préparation par FORTRANS a été remise par le Dr MAMITSOA aux patients venant pour une coloscopie.

4-     Les examens : ont été réalisés sous anesthésie générale sauf pour 2 patients qui ont souhaité faire leur examen sous anesthésie locale. Les examens se sont bien déroulés. Aucune lésion colique n’a été diagnostiquée. 2 lésions gastriques ont été diagnostiquées, d’aspect non malin. Il n’y a pas d’anapath disponible à Antsiranana. Les prélèvements peuvent être éventuellement acheminés à la Réunion. Les conditions d’examen sont rendus pénibles par la chaleur ambiante malgré la présence d’un climatiseur. L’aspiration est assurée par un aspirateur externe comprenant 2 pots. Seulement un deuxième système est disponible pour tout le bloc ce qui fait que les 2 salles ne peuvent pas tourner ensemble. Il est par ailleurs nécessaire de partager l’aspiration avec l’équipe d’anesthésie. Ce système est bruyant ce qui ajoute à l’inconfort de la chaleur mais reste tolérable.

5-     Les formations : 2 présentations ont été faites, une pour le personnel médical et paramédical sur les déroulements et les indications des endoscopies digestives, et une pour les médecins généralistes en EPU, le jeudi soir, sur l’ulcère gastro duodénal et les indications des examens endoscopiques haut et bas.

6-     Les petits plus : le Lions Club a été comme habituellement d’un grand soutien : accueil dès l’arrivée à Antsiranana par Dany, petits déjeuners prévus tous les matins apportés directement au bloc opératoire, participation au cocktail dinatoire organisé après l’EPU.

7-     Discussion :

a.      Indication des examens : la constipation opiniâtre et habituelle n’est pas une indication de coloscopie d’où le rendement diagnostique faible des coloscopies. Les épigastralgies pourraient être une indication mais à l’interrogatoire, il semble que les douleurs soient relativement basses et probablement plus liées à une constipation. Cette constipation si largement évoquée par les patients est probablement due aux habitudes alimentaires très riches en riz. Le traitement par Duphalac a donc été prescrit mais n’est probablement pas pérenne. Des indications ont été données aux patients pour essayer de diversifier leur régime mais le coup des légumes est élevé à Madagascar. Il serait judicieux de consacrer, lors d’une prochaine mission, la première journée aux consultations et à la sélection des patients après un premier tri par le médecin référent, le Dr Mamitsoa.

b.      Réalisation des examens : le coloscope mesure 160cm, ce qui est assez inhabituel. Il a tendance à boucler. Par ailleurs, sur les examens réalisés, les sigmoïdes étaient particulièrement longs ce qui rendaient les examens plus compliqués qu’habituellement. Le Dr MAMITSOA m’a confirmé qu’il opère régulièrement des volvulus du sigmoïde (chirurgie qui n’est pas très fréquente en France), peut-être du fait d’une particularité anatomique. La formation en coloscopie est longue et ne peut être réalisée sur 4 jours d’examen. Le Dr Mamitsoa présente de grandes qualités naturelles pour la pratique de l’endoscopie digestive. Il a réalisé sa première endoscopie digestive haute complète le deuxième jour, ce qui est inhabituel. Par ailleurs, l’apprentissage de l’endoscopie digestive a été rendue difficile car il s’agit de gastroscope optique, non vidéo. Il n’est donc pas possible de regarder ensemble les images. Il serait judicieux, si un nouveau gastroscope était fourni, d’obtenir un système vidéo.

Le problème majeur est celui de l’entretien des appareils. Ce point a été souligné par le Directeur Régional de la Santé qui nous a fait l’honneur de nous rendre visite lors des examens. Effectivement, la décontamination n’est probablement pas optimale et le produit de décontamination utilisé n’est ni pérenne ni optimal. Le transport de DECONEX, produit utilisé selon les recommandations ministérielles françaises n’est pas transportable en quantité. Pour cette raison, le choix s’est porté sur l’alcazyme. Une autre solution de décontamination doit être proposée. En cas de panne du système vidéo, il en existe un deuxième et je ne pense pas que le problème se posera avant longtemps. Par contre, la manipulation des endoscopes les rend fragiles. Les gaines peuvent se déchirer. Il n’y a pas de société Fujinon à la Réunion. La solution à trouver doit passer par Antananarivo et est à chercher par les médecins malgaches. Nous avons laissé à disposition beaucoup de matériel consommable (cale-dents, alcazyme, compresses stériles, solution hydroalcoolique, bétadine). Nous avons laissé quelques médicaments (Fortrans, traitement de la gale et paracétamol pédiatrique).

Lors de la prochaine mission devra être renouvelé un EPU dont le sujet devra être proposé par les médecins malgaches en fonction de leurs besoins.

Les projets sont les suivants :

-poursuite des examens par le Dr Mamitsoa que nous souhaitons dans un premier temps gratuits (durant la phase d’apprentissage)

-réalisation de tests à l’uréase. Je dois envoyer au Dr Mamitsoa un réactif afin de réaliser à l’issue de l’examen ce test.

-étude bactériologique avec culture d’Hélicobacter pylori et antibiogramme concernant le Métronidazole uniquement. En effet, étant donné la large utilisation de cet antibiotique sur le Grande Ile, on peut s’attendre à un haut niveau de résistance de la bactérie et donc à une inefficacité des traitements proposés.

-une autre mission me semble importante pour évaluation des progrès du médecin référent, le Dr Mamitsoa, l’aider dans les difficultés qu’il a pu rencontrer.

Prochaine mission :

15 j en septembre

Chirurgie :

·        Gynéco : coelio, chirurgie voie basse et fistules vésico vaginales) 

·         Ortho : malformations, pieds bots : faisabilité à évaluer

See and treat : campagne de dépistage avec Dr Rossi, à voir si un autre médecin du dispensaire de Diego peut nous accompagner pour qu on le forme, et qu il fasse du dépistage permanent sur Diego 1 ( au dispensaire)

Matrones préparer plaquette éventuellement avec Jardins du Monde ,et prévoir formation itinérante en même temps que la campagne de See and Treat ?

Au total, l’ensemble de l’équipe de Terre Rouge France s’accorde à dire que cette mission a été un succès :

·        Les objectifs ont été atteints, avec 24 interventions permettant une bonne autonomisation de l’équipe locale , Dr Mamisoa et Serge

·        Nous avons pu consolider notre partenariat au niveau de la santé, et avec nos amis du Lion Club, sans qui rien ne serait possible

·        Et nous poursuivons nos projets et développant de nouvelles missions.

Merci à tous, et à septembre !

Dr Guillaume Nicolet